ASUHAN
KEPERAWATAN
PADA
TN”M”
DENGAN
DIAGNOSA MEDIS EFUSI PLEURA
DI
RSUP NTB DIRUANG BOUGENVILE
I.
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal masuk : 18 mei 2012
Ruangan : bougenvile
Rumah sakit : RSUP NTB
No.regitrasi : 037299
Cara masuk : IGD
Tanggal pengkajian : 21 mei 2012
A. DATA
BOIGRAFI
1.klien
Nama : Tn”M”
Umur :
28 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Status perkawinan :
kawin
Suku/bangsa :
bima/Indonesia
Agama : islam
Pekerjaan : petani
Pedidikan : tidak lulus SD
Alamat : Bima,lenggodo
kiriman dari :
RSUD Bima
2.penanggung jawab
Nama :
Ny”S”
Jenis kelamin : perempuan
Status perkawinan : belum kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : penggangguran
Alamat : bima
Hubungan dengan klien : adik pasien
B.RIWAYAT KESEHATAN
1.Keluhan utama
nyeri
dada sebelah kiri,
2.Keluhan saat dikaji
Klien
mengatakan mersa nyeri pada dada sebelah kiri dan sesak saat bernafas karna
penumpukan cairan pada dada sebelah kiri
3.Riwayat
penyakit sekarang
Keluarga klien mengatakan bahwa
klien sudah menderita penyakit ini sudah ± 1 tahun dan sudah bolak balik masuk
rumah sakit di RSUD Bima tapi karena keterbatasan alat sehingga dirujuk ke
rumah sakit umum provinsi NTB dan ditempatkan diruang bugenvile. Klien juga
mengatakan sering merokok sampai menghabiskan 2 bungkus rokok per hari dan
pernah meminum minuman keras sebelum menikah sekitar 15 tahun yang lalu.
4.Riwayat
penyakit keluarga
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita enyakit
berat seperti TBC,asma dst.
5.Riwayat
kesehatan lingkungan
Klien mengatakan rumahnya dipedesaan dan
tidak ada kandang hewan didekat rumahnya,terdapat ventilasi yang cukup dan
dibersihkan 2 kali seminggu.
6.
Genogram
C.kebutuhan
bio-psiko-sosial-spiritual
1.pola
respirasi
a.sebelum
sakit
klien
mengatakan sudah sering menderita
gangguan pernafasan,sejak kurang lebih ± 1 tahun yang lalu.
b.
saat sakit
klien
mengatakan merasa sesak saat bernafas,apa lagi ketika berjalan
2.Pola
Nutrisi
a.
sebelum sakit
klien
mengatakan makan 3 kali sehari dengan porsi 1-1,5 piring sekali makan namun
tidak teratur dan biasanya minum 7-8 gelas/hari .
b.
saat sakit
klien
mengatakan makan 3 kali sehari dengan porsi 1 piring sekali makan dan minumnya
sedikit 7-8 gelas/hari
3.pola
eliminasi
a.sebelum
sakit
klien
mengatakan BAB rutin setiap 1-2 kali/hari dengan warna kuning,bentuk lembek,dan
bau khas feses,sedangkan untuk BAK 3-4 kali/hari.
b.saat
sakit
klien
mengatakan BAB rutin tapi ada sedikit perubahan pada bentuknya lebih keras,warna
kuning dan bau khas feses,BAK tidak teratur.
4.
Pola Istirahat dan tidur
a.sebelun
sakit
klien
mengatakan tidak ada gangguan dalam tidurnya,klien biasa tidur siang,klien bisa
tidur sampai 8-9 jam perhari
b.saat
sakit
klien
mengatakan kadang terbangun karena batuk yang dialaminya,klien tidur 6-7
jam/hari dan terbangun 1-2 kali serta klien biasa tidur siang.
5.
Pola aktivitas/Latihan
a.sebelum
sakit
klien
mengatakan bisa melakukan aktivitasnya sebagai seorang petani.
b.saat
sakit
klien
mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasanya lagi,dan hanya mampu
berjalan sampai ± 100 m kemudian mengalami sesak nafas.
6.pola
hubungan dan peran
a.
sebelum sakit
klien
mengatakan biasa bertani sendiri tanpa bantuan.
b.
saat sakit
klien
mengatakan tidak bisa bertani lagi dan digantikan oleh keluarga.
7.
pola persepsi dan konsep diri
Klien
mengatakan merasa kecewa dan sedih karena menderita penyakit seperti ini.
8.
pola mekanisme/penanggulangan stress dan koping
Klien
mengatakan hanya bisa menghibur diri dengan cara beramain bersama anaknya.
9.
pola` tata nilai dan kepercayaan
a.sebelum
sakit
klien
mengatakan jarang sholat dan berdoa,hanya sholat ketika ada keinginan saja.
b.saat
sakit
klien
mengatakan tidak pernah sholat tapi pernah berdo’a untuk kesembuhanya.
D.PEMERIKSAAN
FISIK
1.keadaan
umum : sedang
2.tanda-tanda
vital : TD : 110/80 mmhg
N : 90 x/menit
S : 370 C
RR : 22 x/menit
3.head
to toes
organ
|
Inspeksi
|
palpasi
|
perkusi
|
auskultasi
|
|
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
|
Kepala
Rambut
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher
Dada
System
muskuluskletal
System
integumen
|
-
Bentuk simetris
-
Tidak terlihat adanya lesi
- Penyebaran rambut merata
- warna rambut hitam
-
Rambut berminyak
-
Konjungtiva anemis
- scelera tidak ikterik
- pupil isokor
- tidak ada edema
- tidak ada lesi
-
Tidak ada pergerakan cuping hidung
-
Tidak ada lesi
-Tidak
ada edema
- tidak ada push lip breathing
-
tidak ada secret
-tidak
ada polip
-Bentuk
dan letak
simetris
-bibir
tampak
kering
-gig
tampak
kuning
-tampak
kotoran
disela-sela gigi
-mulutnya
bau
-tampak
pecah
-bentuk
dan letak
Simetris
-daun
telinga
Elastic
-tidak
ada
serumen
-warna
kulit sama
dengan
sekitarnya
-
terdapat
pembesaran
vena jugularis
-
terdapat
penggunaan otot
sternomastedeus
-asimetris(dada
kiri lebih besar)
-terdapat
tarikan
dinding dada
-tidak
ada lesi
-tidak
ada udem
-terdapat
bantu
pernapasan
dibagian sterno
-iga
mendatar
disebelah kiri
-
ruang antar iga
melebar pada
dada sebelah
kiri
5 5
5 5
-Turgor kulit
kembelai dalam
2 detik
-tekstur kulit
Halus
-terdapat bekas
tusukan
infus di
ekstermitas atas
bagian kiri dan
kanan.
|
tidak
ada nyeri tekan
-
tidak ada nyeri tekan
-tidak
ada nyeri tekan
Tidak
ada nyeri tekan
-Tidak
ada nyeri tekan
-Taktil
premitus redup di interkosta
ke 2-4 bagian
kiri
-terdapat
nyeri tekanpada dada sebelah kiri dengan skala 3 dari skala 0-5
-pergerakan
paru kanan lebih aktif,paru kiri tertinggal
Tidak
ada nyeri tekan
-Kulit
terasa hangat
|
-Suara
redup di interkosta ke-2 sampai ke-4 dibagian kiri
-terdapat
suara resonan disebelah kanan
|
-Terdapat
suara
ronki basah di
paru-paru
sebelah kiri
-terdapat
suara
vasikuler di
paru-paru kanan
|
4.pemeriksaan penunjang
PARAMETER NILAI
RUJUKAN
HGB 13,0 (g/dl) L 13,0-18,0
P 11,5-16,5
RBC 5,02 (106.ul) L 4,5-5,5
P 4,0-5,0
HCT 39,4 (%) L 40,0-50,0
P 37,0-45,0
MCV 78,5- (FL) 82,0-92,0
MCH 25,9- (pg) 27,0-37,0
RDW-SD 40,1 (pl) 35-47
MBC 6,37- (103/ul) 4,0-11,0
EO% 0,6 (%) 0-1
BASO% 0,2 (%) 0-1
NEUT 5,12 (103/ul)
LYMPH 0,77 (103/ul)
MONO 0,43 (103/ul)
PLT 384 (103/ul) 150-400
PDW 9,6 (Fl) 9,0-5,0
MPV 9,5 (Fl) 7,2-11,1
P-LCR 20,1 (%) 15,0-25,0
PCT 0,36 (%) 0,150-0,400
USG
Hasil :
efusi pleura masif kiri,jantung terdesak
ke sisi kanan
sputum BTA (-)
mantoux test (-)
photo torax
hasil :terdapat cairan di paru-paru sebelah kiri
II.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
A.Analisa Data
no
|
symtom
|
etiologi
|
problem
|
1
|
DS: klien mengeluh
sesak
DO: -pola nafas cepat
dan dangkal
- frkuensi nafas 22 x/menit
- tampak peningkatan kerja
otot bantu
sternodeidomastedeus
-pergerakan dada tidak simetris
-pada perkusi dada kiri tidak
simetris
-paru kanan aktif paru,kiri
tertinggal
|
Infeksi
Peradangan
permukaan pleura
Permeabilitas
vaskuler
Efusi
pleura
Penumpukan
cairan dalam rongga pleura
Ekspansi
paru menurun
Pola
nafas tidak efektif
|
Pola nafas tidak
efeksis
|
2
|
DS: -klien mengeluh
nyeri pada dada
-P: klien menatakan nyeri saat
batuk
-Q: nyeri terasa ditusuk-tusuk
-R: saat duduk
-S:
skala 3 pada skala 0-5
-T: nyeri dating pada waktu sesak
Baru bangun.
DO:- nyeri pada dada
sebelah kiri
- klien tampak meringis
- skala nyeri 3 pada skala 0-5
-Hasil USG efusi
pleura masif kiri,jantung terdesak ke
sisi kanan
- sputum BTA (-)
- mantoux test (-)
-
Hasil photo torax rdapat cairan
sebelah kiri
- data membesar sebelah kiri
- posisi tidur miring ke kiri
|
Akumulasi
cairan dalam rongga pleura
Menekan
pleura parenteral
Merangsang
reseptor serabut saraf sekitar
Untuk
mengeluarkan bradikinin dan serotini
Implus
dihantar ke hipotalamus cortex cerebry
Nyeri
dipersepsikan
|
Gangguan rasa nyaman
nyeri
|
3
|
DS:- klien mengatakan tidak tau tentang
penyakit yang dialaminya .
- klien mengatakan hanya bisa
menuruti apa kata perawat tanpa
bertanya terlebih dahulu
DO:-pasien gelisah dan cemas
- pendidikannya
tidak tamat SD.
|
Kurangnya informasi tentang tentang penyakitnya
|
Kurang pengetahuan
|
B.
Rumusan Diagnosa
1. Pola
nafas tidak efeksis berhubungan dengan Ekspansi paru menurun ditandai dengan klien mengeluh sesak,pola
nafas cepat dan dangkal,frkuensi nafas
22 x/menit,tidak tampak peningkatan kerja,otot bantu
sternodeidomastedeus,pergerakan dada tidak simetris,pada perkusi dada kiri
tidak simetris,nyeri -paru kanan aktif paru,kiri tertinggal.
2. Gangguan
rasa nyaman nyeri berhubungan dengan tekanan di pleura parenteral ditandai
dengan klien mengeluh nyeri pada dada,nyeri pada dada sebelah kiri,klien tampak
meringis,skala nyeri 3 pada skala 0-5, Hasil USG efusi pleura masif kiri,jantung terdesak ke sisi kanan,sputum BTA (-),mantoux
test (-),Hasil photo torax terdapat cairan sebelah kiri,data membesar sebelah kiri,posisi tidur miring ke kiri.
3. Kurang
pengetahuan berhubungan dengan Kurangnya informasi tentang tentang penyakitnya ditandai
dengan klien mengatakan tidak tau tentang
penyakit yang dialaminya, klien mengatakan hanya bias,menuruti apa kata
perawat tanpa ,bertanya terlebih dahulu,pasien gelisah dan cemas,pendidikannya ,tidak tamat SD.
III.
PERENCANAAN KEPARAWATAN
A. Prioritas
masalah
1. Pola
nafas tidak efektif
2. Ganguan
rasa Nyaman nyeri
3. Gangguan
pemenuhan istirahat tidur
B. Rencana
keperawatan
Nama pasien : Tn”M”
tanggal
|
Dx
|
tujuan
|
Rencana tindakan
|
rasional
|
22/5/2012
|
1
|
Setelah
dilakukan tindakan 2 x 24 jam pola nafas tidak efektif klien teratasi.
Criteria
evaluasi:
- klien tidak
mengeluh
sesak
- frkuensi nafas
20
x/menit
- tidak tampak
peningkatan kerja otot bantu
sternodeidomastedeus
-
pergerakan dada
simetris
|
1.observasi
K/U
2.observasi
TTV
3.kaji
pola
nafas,bunyi,frekuensi,kedalaman
pernapasan
4.beri
oksigen tambahan
5.latih
nafas dalam
6.atur
posisi semi fowler
pada klien dengan
diganjal 2 bantal
7.kolaborasi
dengan tenaga kesehatan lainnya
8.evaluasi
keadaan klien
|
1.mengetahui
keadaan
umum klien.
2.mengetahui
TTV.
3.perubahan
pola
nafas,bunyi,frekuensi,kedalaman pernapasan dapat diobservasi.
4.memenuhi
kebutuhan
oksigen.
5.menstabilkan
pola nafas
6.posisi
semi fowler
meningkatkan ekspansi
paru.
7.menentukan
obat yang
tepat untuk klien
8.mengetahui
tindakan selanjutnya
|
23/5/2012
|
2
|
Setelah
dilakukan tindakan 2 x 24 jam gangguan rasa aman nyaman nyeri klien teratasi.
Dengan
criteria eveluasi:
-
klien tidak mengeluh nyeri pada dada
-
klien berhenti meringis
-skala
nyeri berkurang menjadi 2 dari skala 0-5
|
1.observasi K/U
2.observasi
TTV
3.atur
posisi yang nyaman
bagi klien.
4.ajarkan
dan anjurkan
untuk melakukan tehnik
distraksi dan relaksasi.
5.anjurkan
dan bantu klien
untuk menahan dada
dengan bantal saat batuk.
6.anjurkan
hindari aktivitas yang memberatkan
klien
7.evaluasi
keadaan klien
|
1.mengetahui
keadaan
umum klien
2.mengetahui
TTV klien
3.diharapkan
rasa nyeri berkurang
4.klien
diharapkan tidak berfokus pada nyeri dan nyerinya berkurang
5.diharapkan
dengan menahan dada nyeri dapat berkurang.
6.diharapkan
nyeri dapat dihindari.
7.mengetahui
tindakan selanjutnya
|
24/5/2012
|
3.
|
Setelah
dilakukan tindakan 1x24 jam diharapkan pengetahuan klien tentang penyakitnya
bertambah.
Dengan
criteria evaluasi:
- klien tau tentang penyakit yang dialaminya .
- pasien tidak gelisah dan cemas lagi.
|
1.kaji
tingkat pengetahuan
Klien tentang penyakitnya
2.identifikasi
masalah defisit pengetahuan
3.jelaskan
kepada klien tentang penyakitnya
4.tanyakankembali
kepada klien tentang penyakitnya.
5.
berikan pujian
6.jelaskan
kepada klien tentang pengobatan yang dijalani
7.tanya
kembali tentang pengobatan yang diberikan
8.
berikan pujian
9.evaluasi
tingkat pengetahuan klien
|
1.mengetahui
seberapa besar pengetahuan klien tentang penyakitnya.
2.mengetahui
masalah deficit pengetahuan
3.pengetahuan
klien tentang penyakitnya bertambah
4.mengetahui
mengetahui hasil tindakan sebelumnya.
5.meningkatkan
harga diri klien
6.mengurangi
kecemasan klien tentang pengobatan yang dijalaninya.
7.mengetahui
hasil tindakan sebelumnya.
8.meningkatkan
harga diri klien.
9.mengetahui
mengetahui tingkat pengetahuan klien
|
IV.IMPLEMENTASI
DX
|
NO
|
TANGGAL
|
JAM
|
CATATAN KEPERAWAT
|
RESPON HASIL
|
1
|
1.
|
22/5/2012
|
20.30
20.45
21.00
21.10
|
1.mengobservasi
K/U
2.mengkaji
pola
nafas,bunyi,frekuensi,kedalaman
pernapasan.
3.
melatih nafas dalam
4.mengatur
posisi semi fowler
pada klien dengan diganjal
2 bantal.
|
1.K/U
sedang
2.pola
nafas tidak teratur,frekuensi 22 x/menit,kedalaman pernafasan sedang.
3.klien
mengatakan merasa nyaman dan sesak berkurang.
4.dengan
posisi semi fowler pasien mengatakan sesak berkurang.
|
2
|
1
|
22/5/2012
|
22.10
22.15
22.30
|
1.
mengatur posisi yang nyaman bagi klien.
2.
mengajarkan dan anjurkan
untuk melakukan tehnik
distraksi dan relaksasi.
3.
mengevaluasi keadaan klien
|
1.pasien
tampak rileks
2.klien
mau melakukan tehnik distraksi dan relaksasi
.klien
terlihat lebih tenang.
|
1.
|
2
|
23/5/22012
|
14.10
14.20
14.50
|
1.mengatur
posisi semi fowler
pada klien dengan
diganjal 2 bantal
2.
mengkolaborasikan pengobatan dengan
tenaga kesehatan lainnya
3.
mengevaluasi keadaan klien
|
1.klien
merasa nyaman dan sesaknya berkurang
2.dokter
melakukan tindakan fungsi pleura pada klien` dengan hasil 1000 cc
3.pola
nafas klien tampak lebih stabil.
|
2
3
|
2
1.
|
23/5/2012
23/5/2012
|
16.00
16.05
16.10
19.20
19.30
19.35
19.50
20.00
20.01
20.12
20.13
20.14
|
.1.menganjurkan
dan bantu klien untuk menahan dada
dengan bantal saat batuk.
2.menganjurkan
hindari aktivitas yang memberatkan
klien
3.
mengevaluasi keadaan klien
1.
mengkaji tingkat pengetahuan Klien tentang penyakitnya.
2.
mengidentifikasi masalah defisit pengetahuan.
3.
menjelaskan kepada klien tentang penyakitnya
4.
menanyakankembali kepada klien tentang
penyakitnya.
5.
memberikan pujian
6.
menjelaskan kepada klien tentang pengobatan yang dijalani.
7.
menanya kembali tentang pengobatan yang diberikan.
8.
memberikan pujian
9.
mengevaluasi tingkat pengetahuan klien
|
1.klien
mengikuti anjuran dan menahan dadnya dengan bantal saat batuk
2.klien
mengatakan akan melakukan anjuran
3.Klien
tampak lebih tenang
1.klien
tidak tahu tentang penyakitnya.
2.klien
tidak lulus SD
3.klien
mendengarkan dengan serius
4.klien
bias menjawab pertanyaan
5.
Klien tersenyum
6.klien
mendengarkan dengan serius.
7.klien
bisa menjawab
8.klien
tersenyum
9.klien
mengatan sudah tau tentang penyakitnya.
|
V.EVALUASI
NO
|
TANGGAL
|
CATATAN KEPERAWATAN
|
PARAF
|
1.
|
S:
klien mengatakan sesaknya berkurang
O: -klien tidak mengeluh
sesak
- frkuensi nafas 20 x/menit
- tidak tampak peningkatan kerja otot
bantu
sternodeidomastedeus
- pergerakan dada tidak
Simetris.
A:
masalah teratasi sebagian
P:
intervensi dilanjutkan
-latih
nafas dalam
-atur
posisi semi fowler pada klien dengan diganjal 2 bantal
-kolaborasi
dengan tenaga kesehatan lainnya
-evaluasi
keadaan klien
|
||
2
|
S:-klien
nyeri dada berkurang
O:
- klien berhenti meringis
-skala nyeri berkurang menjadi 2 dari
skala 0-5
A:
masalah teratasi sebagian
P:
lanjutkan intervensi
-atur
posisi yang nyaman bagi klien.
-ajarkan
dan anjurkan untuk melakukan tehnik
distraksi dan relaksasi.
-anjurkan
dan bantu klien untuk menahan dada
dengan bantal saat batuk.
-anjurkan
hindari aktivitas yang memberatkan
klien
-evaluasi
keadaan klien
|
||
3
|
S:
klien mengatakan sudah tau tentang
Penyakitnya.
O:-klien
sudah bisa menjawab semua pertanyaan.
-klien tampak tenang
A:
masalah teratasi seluruhnya
P:
intervensi dihentikan
|
thanks infox
ijin berkunjung, terimakasih sus.. askepnya..
oia sy tunggu kunjungan baliknya diblog sy…http://www.rifqias.com